编者按:在第五个“中国医师节”来临之际,我院开展优秀病例书写评选活动,最终评选出5位优秀病例书写个人,他们对病历书写有哪些心得?让我们一起看看儿科主治医师杨正敏的做法。
杨正敏,儿科主治医师,从事儿科专业诊疗工作10年,擅长儿科常见病、多发病及儿童急危重症的救治工作,有较丰富的临床经验。
儿科又被称为“哑科”,婴幼儿因年龄小,不能自述病史,年长儿有时不能准确表述病情,尤其是在时间上,儿科病史往往由家长代诉。接下来我说说写病历的一些体会。
一是询问病史尽量详细,尽量由家长主动诉说。在了解婴幼儿病史中,应特别询问妊娠分娩经过,生长发育情况,喂养史、急性传染病史、家庭成员健康情况。
二是主诉应简明扼要,用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。现病史是病史中最重要的部分,记录要全面、主次分明,重点突出,文字简洁,按照时间顺序,由远及近,与主诉相一致,病程中要及时记录患儿病情变化和诊疗经过,要注意分析各项异常化验结果,及时有效处理。
三是小儿在查体不配合,要学会“窃查窃听”。面对哭闹的患儿,要边逗、边问、边查体、边观察患儿。面对危重患儿可重点询问病史,边查体边询问,不可为了完成病历而失去抢救机会。检查顺序要灵活,对小儿刺激性大的检查要后面查,如口腔、咽部等。