根据《医疗机构依法执业自查管理办法》，为强化我院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量与安全，我院对2025年第二季度依法执业情况组织开展自查自纠工作，自查情况如下：
一、自查工作组织实施
我院于2025年3月24日建立《贵州医科大学第三附属医院依法执业自查管理办法》（[院发2025]15号），成立依法执业管理办公室,下设在院办公室,负责本院依法执业的日常管理工作，并要求医院相关部门每季度至少开展一次日常自查，并与1月 10 号前、4月10 号前、7月10 号前、10月10号前向本院依法执业管理办公室分别上交季度自查情况的书面报告。
二、自查内容及结果
（一）医疗机构资质、执业及保障管理
医院持有有效《医疗机构执业许可证》，登记诊疗科目与实际开展诊疗活动一致，无超范围执业。依法依规按期参加校验工作，今年4月28日完成我院“医疗机构执业许可证”校验工作，有效期期限2025年4月28日-2028年4月28日。医院各项管理制度健全，医疗设施设备定期维护保养，污水管理、特种设备管理、暖通锅炉管理均交由有资质的维保公司进行维护保养，操作工人均持证上岗，能保障医疗服务正常开展。
（二）医务人员资质及执业管理
1.经核查，2025年二季度执业注册285名医师（包含执助）、执业注册护士467名，注册/备案信息与本人实际执业范围、地点吻合，执业地点均为“贵州医科大学第三附属医院”，执业时间均在有效期内。执业助理医师13人均由高年资医师带教。
2.医院现有在职在岗医护、药剂、医技人员，均通过全国卫生技术资格考试，取得执业资格证，并进行注册，取得执业证书，严格按照注册的地点、类别、执业范围、执业地点执业；除急诊医学科张紫民外，注册地点全部在我院，医师执业活动未超出所注册的执业类别和执业范围。无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作情况。
3.依法依规培训情况。医务科联合护理部、医保科面向院内医务人员（含规培生、进修、新进人员、学生等）开展依法执业相关培训，分别为4月2日“医疗机构工作人员廉洁从业九项准则”“依法执业医师法培训”培训，5月19日“全省卫生系统整治殡葬领域腐败专项活动”“医路清风--共守规范 医疗机构教育整顿工作与您同行”“医疗机构从业人员新行为规范”以及5月23日邀请的贵阳市第一人民医院医事法规科科长石健进行“医疗纠纷处理技巧相关培训”，通过培训，牢固树立医务工作者的从业人员法制观念。
（三）药品和设备耗材、临床用血管理
1.药品管理。（1）处方审核、调配、发药人员均是具备初级药师及以上的药学专业技术人员，无药师资格证的人员未从事处方的审核、调配、发药等工作。（2）授予医师麻醉、精神药品处方权，不存在未授权医师开具麻醉、精神药品处方，不存在未授权的药师调配麻醉、精神药品处方。（3）所有药品采购均从具有《药品生产许可证》《药品经营许可证》的相关药品经营资质的医药公司购进。购买麻醉、精神药品均是由具有相应资质公司购入，均符合相关要求。（4）药品存储均符合相关要求，按常温、阴凉、冷藏分区存放。
2.设备耗材管理工作。
（1）资质审核：对医疗器械供应商资质进行复查，重点核查营业执照、医疗器械生产/经营许可证、产品注册证等文件，均符合要求，未发现违规采购行为。
（2）招标流程：抽查采购档案，招标程序符合《政府采购法》及院内采购管理制度，中标供应商资质合规。
（3）产品验收：设备验收记录产品型号、参数与合同一致，中文标签、说明书齐全。
（4）存在的问题：
①耗材采购方面存在的问题：2025年上半年网采率为98.96%，未达国家规定的100%，未及时对网采相关数据进行分析、总结；对于集采耗材，未及时干预，如骨科人工关节，任务量为51台，截止6月30日，完成30台，未按照时间节点完成。
整改措施：要求采购人员及时对当月采购数据进行平台下单，及时关注医用耗材的挂网情况，力争做到100%的网采。对于集采耗材，及时进行统计和通报，如在院长办公会上、院周会以及每月组织的质控会上进行通报。
②耗材验收方面存在的问题:低值耗材验收记录存在缺项，验收工作人员未及时签名。
整改措施：为规范管理，已将相关工作制度上墙；至2025年5月起要求供应商在打印低值耗材出库记录时，同步打印一份验收记录，由库房工作人员进行查验，查验合格后签字，按月按公司进行存档;从2025年6月，要求供应商在打印高值耗材出库记录时，同步打印一份验收记录，由库房工作人员进行查验，查验合格后签字，按月按公司进行存档。
③仪器设备维修保养未及时做好记录。
整改措施：要求维修工作人员完善检查记录，并做到按月完成保养，同时做好维修和保养记录，重点检查大型医用设备、生命支持类医疗设备等，做好预防性保养工作；规范建立维修台账，探索二维码管理，让科室实时知道维修及采购流程的时间节点。
3.临床用血管理自查发现存在的问题。
（1）输血科仪器设备简陋、配备不足。（如：全自动血型分析仪等）。
整改措施：申请购买全自动血型分析仪、血栓弹力图等仪器设备，提高科室的检测能力和开展新技术、新项目。
（2）输血科还未开展对符合条件的择期手术病人进行自体储血输血业务工作（目前仅在手术室开展自体血回输4月1例、5月1例）。
整改措施：拟开展对符合条件的择期手术病人进行自体储血输血业务工作，积极与手术室等临床科室联系、协调。
（3）目前临床科室还存在带教老师未授权实习生或告知输血科学生送标本到科室情况。
整改措施：积极与各临床科室护士长沟通完善此项工作，向护理部主任汇报情况，参加护理部联席会议，针对具体问题提出解决方案。
（4）个别临床科室输完血后，存在未及时将血袋回送输血科，存在对受血者发生输血反应后复查留下隐患。
整改措施：已向护理部反馈。护理部对此事高度重视，已下发通知要求各临床科室输完血后，及时将血袋回送至输血科保存。
（四）医疗技术临床应用与临床研究：建立《贵州医科大三附属医院新技术、新项目准入及分类管理制度》《高风险诊疗技术授权、手术分级授权》等相关制度，明确医疗技术的分类管理、审批流程、操作规范等。高风险医疗技术、限制类医疗技术及新技术新项目均经过严格的审批报备流程。我院目前审批报备“限制性医疗技术”共计18项，均持有相应的技术操作资质，并定期进行技术培训和考，均符合相关法律法规和医院内部管理制度要求。未发现未经批准擅自开展医疗技术临床应用、违反技术操作规范、超范围执业等违法违规行为。
（五）医疗质量管理：建立健全医疗质量管理制度和控制体系，制定考核标准和奖惩办法。定期开展医疗质量检查与评价，对病历书写、合理用药、手术安全、医院感染控制等重点环节进行监控。
（六）传染病防治
1.高度重视传染病信息报告质量，已健全各项规章制度；
2.逐步完善传染病防控信息共享机制。配合疾病预防控制部门逐步建立传染病防控、诊疗管理相关信息互联互通机制，目前医院已完善电子病历信息系统，国家传染病智能监测前置软件正式转正运行，为落实国家传染病监测预警与应急指挥平台运维打下坚实基础，第二季度国家传染病智能监测预警前置软件运行异常时长>24小时的次数为0次，每日对前置软件预警信息及时处理完成率100%；
3.传染病疫情报告及自查情况
（1）2025年第二季度传染病网络直报数为1022例，较2024年同期964例上升6.01%，其中报告发病前五位的传染病分别是：新型冠状病毒感染冒396例，较2024年同期131例上升202.29%；手足口293例，较2024年同期337例下降13.06%；肺结核77例，较2024年同期95例下降18.95%；感染性腹泻57例，较2024年同期39例上升46.15%；乙肝56例，较2024年同期48例上升16.67%。；
（2）2025年第二季度国家传染病智能监测预警前置软件信息核查1315例，确认报告832例，复诊433例，排除50例，无漏报及迟报。
（3）2025年第二季度突发公共卫生事件、聚集性疫情信息报告登记87起，累及发病数200人次。其中手足口聚集性疫情23起，累及发病数112人次；新冠聚集性疫情18起，累及发病数76人次；水痘聚集性疫情3起，累及发病数10人次；感染性腹泻聚集性疫情1起，累及发病2人次。
4.存在的问题
（1）仍存在部分科室门诊日志填写项目不全，地址填写不够详细等情况，传染病患者职业为学生及幼托儿童的，未详细备注学校及班级；
整改措施：要求各科室认真填写卡片，内容要完整。认真填写门诊日志，职业为学生的要详细记录学校及班级。
（2）临床医生诊断中存在的“肝炎”“急性结膜炎”等模糊诊断的情况。
整改措施：针对存在的模糊诊断情况，已反馈至科室医师及科主任，要求科室主任加强监督，让医生规范、明确下诊断，避免出现模糊诊断情况。对不能更改的病例已建立工作台账。已将模糊诊断纳入绩效考核，对问题追责整改。
（七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术和人类精子库）
我院设有妇产科，开展母婴保健服务。相关人员具备相应资质，母婴保健技术服务许可效期为2023年9月22日-2026年9月21日，在有效期内，按规范执业，无超范围执业行为。未开展人类辅助生殖技术和人类精子库业务。
（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断
我院放射诊疗设备定期检测，防护设施完好。建立职业健康监护档案，完善放射体检“一人一档”工作，放射诊疗人员均持证上岗，定期接受职业健康检查和防护知识培训，并取得合格证书。
（九）精神卫生服务
我院《医疗机构执业许可证》中明确包含精神科相关项目，且在许可有效期内规范执业，不存在超范围开展精神卫生服务。精神科执业医师、注册护士、心理治疗师等专业人员均具备相应执业资格证书，且注册在我院执业。执业人员严格按照执业范围开展诊疗活动，无非卫生技术人员从事精神卫生专业工作情形。严格遵循精神障碍诊断标准和治疗规范开展诊疗。门诊就诊流程规范，住院患者入院评估全面。
（十）中医药服务
我院《医疗机构执业许可证》诊疗科目中包含中医科、中西医结合科等中医药相关科目，且在有效期内按照核准登记的诊疗科目开展中医药服务，中医药人员资质符合要求，但医院目前中医人员紧缺，中医药特色服务开展不够丰富。
整改情措施：
引进中医适宜技术，开展中医优势病种诊疗方案的优化和推广，加强中医适宜技术的应用和创新，提高中医药服务的质量和疗效，满足患者需求。加强中医药人才队伍建设，加大人才引进和培养力度，鼓励医务人员参加继续教育和培训，不断提高中医药专业技术水平和服务能力。
（十一）医疗文书管理
建立病案室，严格按照病案管理规范进行病历书写与归档，医务科、护理部建立医疗文书检查考核制度，定期考评和统计。
存在的问题：
1.护理记录有复制粘贴现象(神经外科、骨一科),记录与病程不符（(消化内科)，临时医嘱执行者未及时签名（胃肠泌尿外科)。
整改措施：要求科室严格管理毒麻精药品，护理部追踪发现存在持续未整改将与绩效挂钩。
2.精二类口服药品漏使用登记（精神科)，曲马多注射液使用后漏登记（感染科)。
整改措施：护理文件存在问题,现场已进行整改，护理文件组及护理部将持续进行督查。
3.输血护理记录中，开始与结束时间与登记本不符（内分泌风湿免疫科)，输血滴速未按医嘱输注（心内科)。
整改措施：科室加强输血管理，针对输血滴速记录问题，输血科已进行再次培训，护理部将持续进行督查。
（十二）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求
1.法医司法鉴定所自查情况。我院法医司法鉴定所为具有独立法人资格的专业机构，具有公益属性，不以营利为主要目的。机构于2022年8月26日正式获得执业许可资质，目前开展法医临床鉴定（伤残等级鉴定、三期鉴定、后期诊疗评估）和法医精神病鉴定（精神状态评定）。2025年第二季度共检查17份鉴定意见报告书，检查主要存在的问题如下：
（1）鉴定意见报告书有复制粘贴现象，书写被鉴定人年龄、身份证号不符。
整改措施：鉴定意见报告书存在的问题，现场已进行整改，并加强督查。
（2）被鉴定人出入院时间与病历不相符。
整改措施：科室加强鉴定意见报告书书写管理，针对复制粘贴及出入院时间不相符的情况已现场整改，并加大督查力度
（3）审核流程不严谨，出现鉴定意见报告书（草稿）错别字现象。
整改措施：鉴定意见报告书审核流程出现错别字问题已及时整改，并加强完善审核流程。
2.医院积极履行社会责任，参与公益活动，开展健康教育。但在医疗纠纷处理方面，沟通协调机制有待完善。
三、自查总结及下一步工作计划
通过本次依法执业自查，我院在依法执业方面总体情况良好，但存在一些问题和不足。下一步我院讲持续加强依法执业管理，将自查工作常态化，定期开展专项检查与不定期抽查，及时发现并解决问题，确保医院依法执业工作持续改进。深化医疗质量内涵建设，不断完善质量管理体系，加强重点部门、关键环节的质量控制，持续提升医疗服务质量与安全水平。以患者为中心，进一步优化服务流程，加强医患沟通，提高患者满意度，塑造良好的医院社会形象，推动医院健康、可持续发展。
贵州医科大学第三附属医院
2025年7月24日
