根据《医疗机构依法执业自查管理办法》，为强化我院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量与安全，我院对2025年第一季度依法执业情况组织开展自查自纠工作，自查情况如下：
一、自查工作组织实施
我院于2025年3月24日建立《贵州医科大学第三附属医院依法执业自查管理办法》（[院发2025]15号），成立依法执业管理办公室,下设在院办公室,负责本院依法执业的日常管理工作，并要求医院相关部门每季度至少开展一次日常自查，并与1月 10 号前、4月10 号前、7月10 号前、10月10号前向本院依法执业管理办公室分别上交季度自查情况的书面报告。
二、自查内容及结果
（一）医疗机构资质、执业及保障管理
持有有效《医疗机构执业许可证》，登记诊疗科目与实际开展诊疗活动一致，无超范围执业。按时校验，无逾期未校验情况。医院各项管理制度健全，医疗设施设备定期维护保养，污水管理、特种设备管理、暖通锅炉管理均交由有资质得维保公司进行维护保养，操作工人均持证上岗，能保障医疗服务正常开展。
（二）医务人员资质及执业管理
对全院卫生技术人员资质逐一核查，所有执业医师、注册护士具备相应执业资格证书，并按规定注册，在注册执业地点、范围和类别内执业。无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作情况。
（三）药品和设备耗材、临床用血管理
药品采购、验收、储存、使用等环节严格按规定执行，实行进货查验制度，确保来源合法、质量可靠。
高值医用耗材严格管理，可追溯。未使用假药、劣药和过期、失效医疗器械。但设备耗材管理自查存在问题如下：1.零星采购流程规范性不足，采购较分散，由于临床申请的零星采购具有不确定性，采购次数较多，若每次累积到1万元再上会招标则会影响临床诊疗活动的正常开展；2.设备耗材供应商资质和授权材料未及时更新；3.仪器设备维修保养未及时做好记录；4.仪器设备检定和校准台账建立需完善。
临床用血管理自查存在问题如下：1.申请单存在未审核现象，对于临床输血存在安全隐患；2.输血科仪器设备配备设备老旧，需要无现代化设备；3.输血科还未开展对符合条件的择期手术病人进行自体储血输血业务工作（目前仅在手术室开展自体血回输）；4.目前临床科室还存在带教老师未授权实习生或打电话到输血科告知学生送标本到科室的情况；5.部分临床科室输完血后，存在未及时将血袋回送输血科，甚至随意丢弃情况，对受血者发生输血反应后复查留下隐患。
（四）医疗技术临床应用与临床研究：建立《贵州医科大三附属医院新技术、新项目准入及分类管理制度》《高风险诊疗技术授权、手术分级授权》等相关制度，明确医疗技术的分类管理、审批流程、操作规范等。高风险医疗技术、限制类医疗技术及新技术新项目均经过严格的审批报备流程。我院目前审批报备“限制性医疗技术”共计18项，均持有相应的技术操作资质，并定期进行技术培训和考，均符合相关法律法规和医院内部管理制度要求。未发现未经批准擅自开展医疗技术临床应用、违反技术操作规范、超范围执业等违法违规行为。
（五）医疗质量管理：建立健全医疗质量管理制度和控制体系，制定考核标准和奖惩办法。定期开展医疗质量检查与评价，对病历书写、合理用药、手术安全、医院感染控制等重点环节进行监控。部分病历存在书写不规范、病程记录不及时、签字不完整等问题。
第一季度全院共发生护理不良事件19例，其中基础护理事件6例(跌倒/坠床5例，误吸1例)，治疗错误事件5例，导管操作事件2例,医护安全事件1例,其它事件5例。针对发生的不良事件，每月召开护理不良事件讨论会，对事件发生原因、整改措施等进行讨论及指导，并对整改落实情况进行追踪。同时，要求护士长在科室开展不良事件警示教育，避免同类事件的发生。
（六）传染病防治
1.高度重视传染病信息报告质量，已健全各项规章制度；
2.逐步完善传染病防控信息共享机制。配合疾病预防控制部门逐步建立传染病防控、诊疗管理相关信息互联互通机制，目前医院已完善电子病历信息系统，国家传染病智能监测前置软件正式转正运行，为落实国家传染病监测预警与应急指挥平台运维打下坚实基础；
3.2025年第一季度传染病网络直报数为1204例，较2024年同期1378例下降12.63%。2025年第一季度国家传染病智能监测预警前置软件信息核查1609例，确认报告1019例，复诊413例，排除177例，无漏报及迟报；
4.存在的问题：（1）有部分门诊日志填写项目不全，地址填写不够详细的情况；（2）本年度还未组织院内医务人员进行传染病报告管理及传染病防治法相关知识培训。
（七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术和人类精子库）
我院设有妇产科，开展母婴保健服务。相关人员具备相应资质，母婴保健技术服务许可在有效期内，按规范执业，无超范围执业行为。未开展人类辅助生殖技术和人类精子库业务。
（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断
我院放射诊疗设备定期检测，防护设施完好。建立职业健康监护档案，完善放射体检“一人一档”工作，放射诊疗人员均持证上岗，定期接受职业健康检查和防护知识培训，并取得合格证书。
（九）精神卫生服务
我院《医疗机构执业许可证》中明确包含精神科相关项目，且在许可有效期内规范执业，不存在超范围开展精神卫生服务。精神科执业医师、注册护士、心理治疗师等专业人员均具备相应执业资格证书，且注册在我院执业。执业人员严格按照执业范围开展诊疗活动，无非卫生技术人员从事精神卫生专业工作情形。严格遵循精神障碍诊断标准和治疗规范开展诊疗。门诊就诊流程规范，住院患者入院评估全面。
（十）中医药服务
我院《医疗机构执业许可证》诊疗科目中包含中医科、中西医结合科等中医药相关科目，且在有效期内按照核准登记的诊疗科目开展中医药服务，中医药人员资质符合要求，但医院目前中医人员紧缺，中医药特色服务开展不够丰富。
（十一）医疗文书管理
建立病案室，严格按照病案管理规范进行病历书写与归档，医务科、护理部建立医疗文书检查考核制度，定期考评和统计。存在部分医疗文书书写不规范、护理记录单不全问题，如危急值未在护理记录中记录、营养风险筛查人员无相关培训资质、危重病人护理记录未及时打印。
（十二）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求
医院积极履行社会责任，参与公益活动，开展健康教育。但在医疗纠纷处理方面，沟通协调机制有待完善。
三、整改措施
（一）对于耗材设备管理存在的问题，整改情况如下：
1.在医院协同办公系统建立零星采购申请模板，计划4月底在信息科协助下完成上线，让信息多跑路，让临床不跑路；
2.拟统一招标一家零星物品的配送商，既规范管理，又便于更好地服务临床；
3.建立供应商资质的信息化管理，设置信息提醒，按月进行查看，动态管理供应商资质；
4.要求维修工作人员完善检查记录，并做到按月完成保养，同时做好维修和保养记录，重点检查大型医用设备、生命支持类医疗设备等，做好预防性保养工作；
5.确保每一年均对全院的仪器设备进行检定和校准，按照科室进行台账登记，实行动态管理，做到每年一更新。提前完成招标工作，确保检定和校准工作的连续性。
（二）临床用血管理存在问题整改情况如下：
1.针对《临床输血申请单》未审核情况，要求科室及时审核，避免不合格申请单的出现。
2.向医院申请购买全自动血型分析仪、血栓弹力图等仪器设备，提高科室的检测能力。
3.拟开展对符合条件的择期手术病人进行自体储血输血业务工作，积极与手术室等临床科室联系、协调。
4.针对临床科室实习生送标本情况，积极与各临床科室护士长沟通，向护理部汇报情况，同时参加护理部联席会议，针对具体问题提出解决方案。
5.针对部分临床科室输完血后，未及时将血袋回送输血科，输血科已及时将情况向护理部反应。护理部已下发通知要求临床科室输完血后，及时将血袋回送至输血科保存。
（三）针对医疗文书书写不规范、医疗质量管理制度执行不严格护理记录单不全等问题，整改情况如下：
1.组织医务人员进行病历书写规范和医疗质量管理制度培训；
2.加强对医疗文书书写规范培训和日常检查，建立医疗文书质量追溯机制，对问题文书责任到人，确保医疗文书书写规范、保存完整；
3.将危急值纳入每日交班，要求护士长加强危急值管理及记录督查，发现问题及时整改。护理记录单要求护士满页及时打印，护理部及片区护士长、护理文件组将持续进行督查。
4.每周在院长办公会上对问题病历通报批评，并按照医院规定进行相应惩罚，督促整改，提高书写质量。
（四）对于传染病防治方面门诊日志填写项目不全、地址填写不够详细的情况、传染病报告管理及传染病防治法相关知识未培训问题，整改情况如下：
1.认真落实信息报告的主体责任，严格执行首诊负责制，坚持做好自查自纠、督导检查、考核评估等工作。
2.严格按照信息报告的内容、程序、方式、时限等要求，及时准确填报传染病报告卡信息。
3.计划于2025年6月底组织传染病防治法、传染病诊断标准及病例报告要求等相关知识培训，尤其是对儿科、感染科、皮肤科、发热门诊、肠道门诊等重点科室进行集中培训，杜绝出现传染病漏报迟报、误诊、误报的情况。
（五）针对中医人才紧缺、中医特色服务开展不够丰富问题，整改情况如下：
引进中医适宜技术，开展中医优势病种诊疗方案的优化和推广，加强中医适宜技术的应用和创新，提高中医药服务的质量和疗效，满足患者需求。加强中医药人才队伍建设，加大人才引进和培养力度，鼓励医务人员参加继续教育和培训，不断提高中医药专业技术水平和服务能力。
四、自查总结
通过本次依法执业自查，我院在依法执业方面总体情况良好，但存在一些问题和不足。今后，我院将以此次自查为契机，持续加强法律法规和业务知识学习，完善内部管理制度，强化医疗质量和安全管理，规范医疗服务行为，提高依法执业水平，为患者提供更优质、安全、便捷的医疗服务。
贵州医科大学第三附属医院
2025年4月21日
