| 限定支付药品目录 | ||
| 一、西药 | ||
| 药品名称 | 剂型 | 备注 |
| 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） | 注射剂 | 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 |
| 艾普拉唑 | 口服常释剂型 | 限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药 |
| 奥美拉唑 | 注射剂 | 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 |
| 兰索拉唑 | 注射剂 | 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 |
| 泮托拉唑 | 注射剂 | 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 |
| 雷贝拉唑 | 注射剂 | ★（18），限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者。 |
| 二甲硅油 | 口服液体剂 | 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 |
| 西甲硅油 | 口服液体剂 | 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 |
| 多潘立酮 | 口服液体剂 | 限儿童或吞咽困难患者 |
| 昂丹司琼 | 注射剂 | 限放化疗且吞咽困难患者 |
| 格拉司琼 | 注射剂 | 限放化疗且吞咽困难患者 |
| 帕洛诺司琼 | 注射剂 | 限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 |
| 托烷司琼 | 注射剂 | 限放化疗且吞咽困难患者 |
| 阿扎司琼 | 注射剂 | 限二线用药 |
| 托烷司琼氯化钠 | 注射剂 | 限放化疗且吞咽困难患者 |
| 促肝细胞生长素 | 注射剂 | 限肝功能衰竭 |
| 多烯磷脂酰胆碱 | 注射剂 | 限抢救或肝功能衰竭 |
| 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） | 注射剂 | 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 |
| 甘草酸二铵 | 注射剂 | 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 |
| 谷胱甘肽 | 口服常释剂型 | 限肝功能衰竭 |
| 还原型谷胱甘肽（谷胱甘肽） | 注射剂 | 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 |
| 门冬氨酸鸟氨酸 | 注射剂 | 限肝性脑病 |
| 水飞蓟素 | 口服常释剂型 | 限中毒性肝脏损害 |
| 异甘草酸镁 | 注射剂 | 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 |
| 蒙脱石 | 口服液体剂 | 限儿童 |
| 洛哌丁胺 | 颗粒剂 | 限儿童 |
| 美沙拉秦（美沙拉嗪） | 灌肠剂 | 限直肠乙状结肠型溃疡性结肠炎急性发作期患者 |
| 重组赖脯胰岛素 | 注射剂 | 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 |
| 谷赖胰岛素 | 注射剂 | 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 |
| 赖脯胰岛素 | 注射剂 | 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 |
| 门冬胰岛素 | 注射剂 | 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 |
| 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R) | 注射剂 | 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 |
| 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(25R) | 注射剂 | 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 |
| 门冬胰岛素30 | 注射剂 | 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 |
| 门冬胰岛素50 | 注射剂 | 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 |
| 重组甘精胰岛素 | 注射剂 | 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 |
| 地特胰岛素 | 注射剂 | 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 |
| 甘精胰岛素 | 注射剂 | 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 |
| 德谷胰岛素 | 注射剂 | 限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 |
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二甲双胍维格列汀Ⅱ 二甲双胍维格列汀Ⅲ |
口服常释剂型 | 限二线用药 |
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利格列汀二甲双胍Ⅰ 利格列汀二甲双胍Ⅱ |
口服常释剂型 | 限二线用药 |
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西格列汀二甲双胍Ⅰ 西格列汀二甲双胍Ⅱ |
口服常释剂型 | 限二线用药 |
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沙格列汀二甲双胍Ⅰ 沙格列汀二甲双胍Ⅱ 沙格列汀二甲双胍Ⅲ |
缓释控释剂型 | 限二线用药 |
| 阿格列汀 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 利格列汀 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 沙格列汀 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 西格列汀 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 硫辛酸 | 注射剂 | 限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者 |
| 阿法骨化醇 | 口服常释剂型 | 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 |
| 阿法骨化醇 | 口服液体剂 | 限新生儿低钙血症 |
| 骨化三醇 | 口服常释剂型 | 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 |
| 骨化三醇 | 注射剂 | 限肾透析并有低钙血症的患者 |
| 水溶性维生素 | 注射剂 | 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付 |
| 维生素AD | 口服液体剂 | 限夜盲症、儿童佝偻病 |
| 硒酵母 | 口服常释剂型 | ▲；限有硒缺乏检验证据的患者 |
| 小儿碳酸钙D3 | 颗粒剂 | 限儿童佝偻病 |
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脂溶性维生素Ⅰ 脂溶性维生素Ⅱ |
注射剂 | 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付 |
| 多种维生素(12) | 注射剂 | 限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付 |
| 醋酸钙 | 口服常释剂型 | 限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症 |
| 硫酸锌 | 口服常释剂型 | ▲；限有锌缺乏检验证据的患者 |
| 硫酸锌 | 口服溶液剂 | ▲；限有锌缺乏检验证据的患者 |
| 门冬氨酸钾镁 | 口服常释剂型 | 限低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常 |
| 门冬氨酸钾镁 | 注射剂 | 限洋地黄中毒引起的心律失常患者 |
| 维D钙 | 咀嚼片 | 儿童型限儿童 |
| 乌司他丁 | 注射剂 | 限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者 |
| 腺苷蛋氨酸 | 口服常释剂型 | 限肝硬化所致肝内胆汁淤积患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者 |
| 腺苷蛋氨酸 | 注射剂 | 限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积，且无法口服的患者 |
| 特利加压素 | 注射剂 | 限食管静脉曲张出血抢救 |
| 肝素 | 封管液 | 限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理 |
| 贝前列素 | 口服常释剂型 | 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者 |
| 沙格雷酯 | 口服常释剂型 | 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者 |
| 替罗非班 | 注射剂 | 限急性冠脉综合征的介入治疗 |
| 替罗非班氯化钠 | 注射剂 | 限急性冠脉综合征的介入治疗 |
| 西洛他唑 | 口服常释剂型 | 限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者 |
| 依替巴肽 | 注射剂 | 限急性冠脉综合征的介入治疗 |
| 吲哚布芬 | 口服常释剂型 | 限阿司匹林不能耐受的患者 |
| 替格瑞洛 | 口服常释剂型 | 限急性冠脉综合征患者，支付不超过12个月。非急性期限二线用药。 |
| 降纤酶 | 注射剂 | 限急性脑梗死的急救抢救 |
| 纤溶酶 | 注射剂 | 限急性脑梗死的急救抢救 |
| 阿加曲班 | 注射剂 | 限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小时内用药 |
| 达比加群酯 | 口服常释剂型 | 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者 |
| 阿哌沙班 | 口服常释剂型 | 限下肢关节置换手术患者 |
| 磺达肝癸钠 | 注射剂 | 限下肢关节置换手术患者 |
| 利伐沙班 | 口服常释剂型 | 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者；下肢关节置换手术患者 |
| 奥扎格雷 | 注射剂 | 限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天 |
| 氨基己酸 | 注射剂 | 限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者 |
| 氨基己酸氯化钠 | 注射剂 | 限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者 |
| 白眉蛇毒血凝酶 | 注射剂 | 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 |
| 聚桂醇 | 注射剂 | 限消化道严重出血 |
| 卡络磺钠（肾上腺色腙） | 注射剂 | 限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者 |
| 卡络磺钠（肾上腺色腙）氯化钠 | 注射剂 | 限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者 |
| 矛头蝮蛇血凝酶 | 注射剂 | 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 |
| 人凝血酶原复合物 | 注射剂 | 限手术大出血和肝病导致的出血；乙（B）型血友病或伴有凝血因子Ⅷ抑制物的血友病患者 |
| 人纤维蛋白原 | 注射剂 | 限低纤维蛋白原血症致活动性出血 |
| 蛇毒血凝酶 | 注射剂 | 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 |
| 重组人凝血因子Ⅷ | 注射剂 | 限儿童甲（A）型血友病；成人甲（A）型血友病限出血时使用 |
| 重组人凝血因子IX | 注射剂 | 限儿童乙（B）型血友病；成人乙（B）型血友病限出血时使用 |
| 艾曲泊帕乙醇胺 | 口服常释剂型 | 限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板减少症 |
| 右旋糖酐铁 | 口服液体剂 | 限儿童缺铁性贫血 |
| 山梨醇铁 | 注射剂 | 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 |
| 蔗糖铁 | 注射剂 | 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 |
| 甲钴胺 | 注射剂 | 限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者 |
| 腺苷钴胺 | 注射剂 | 限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者 |
| 人促红素[重组人促红素（CHO细胞）] | 注射剂 | 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 |
| 重组人促红素-β（CHO细胞） | 注射剂 | 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 |
| 琥珀酰明胶 | 注射剂 | 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者 |
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羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠 羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠 |
注射剂 | 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者 |
| 人血白蛋白 | 注射剂 | 限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L |
| 羟乙基淀粉 | 注射剂 | 限休克抢救 |
| 复方氨基酸（15AA） | 注射剂 | 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 |
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复方氨基酸 复方氨基酸（20AA） |
注射剂 | 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 |
| 复方氨基酸（6AA） | 注射剂 | 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 |
| 复方氨基酸（9AA） | 注射剂 | 限肾功能不全的患者 |
| ω-3鱼油脂肪乳 | 注射剂 | 限重度炎症及感染的患者 |
| 结构脂肪乳（C6-24） | 注射剂 | 限肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药 |
| 果糖 | 注射剂 | 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g |
| 果糖氯化钠 | 注射剂 | 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g |
| 丙氨酰谷氨酰胺 | 注射剂 | 限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 |
| 伊布利特 | 注射剂 | 限新发房颤转复 |
| 左西孟旦 | 注射剂 | 限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗 |
| 单硝酸异山梨酯 | 注射剂 | 限无法口服硝酸酯类药物的患者 |
| 葛根素 | 注射剂 | 限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天 |
| 曲美他嗪 | 口服常释剂型 | 限稳定性心绞痛患者的二线治疗 |
| 曲美他嗪 | 缓释控释剂型 | 限稳定性心绞痛患者的二线治疗 |
| 注射用磷酸肌酸 | 注射剂 |
与国家重点监控药品“磷酸肌酸钠”属于同通用名下药品，调出药品目录 3月17日修订 |
| 可乐定 | 贴剂 | 限持续使用可乐定，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐定口服制剂的患者 |
| 川芎嗪 | 注射剂 | 限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天 |
| 银杏达莫 | 注射剂 | 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天 |
| 银杏叶提取物 | 注射剂 | 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过14天 |
| 托拉塞米 | 注射剂 | 限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者 |
| 法舒地尔 | 注射剂 | 限新发的蛛网膜下腔出血后的患者，支付不超过14天 |
| 胰激肽原酶 | 口服常释剂型 | 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 |
| 胰激肽原酶 | 注射剂 | 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 |
| 多磺酸粘多糖 | 软膏剂 | 限由静脉输液或注射引起的血栓性静脉炎 |
| 七叶皂苷 | 注射剂 | 限脑水肿的二线治疗，支付不超过10天 |
| 曲克芦丁 | 注射剂 | 限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天 |
| 依那普利叶酸 | 口服常释剂型 | 限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压 |
| 奥美沙坦酯氢氯噻嗪 | 口服常释剂型 | 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者 |
| 奥美沙坦酯氨氯地平 | 口服常释剂型 | 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者 |
| 替米沙坦氨氯地平 | 口服常释剂型 | 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者 |
| 依折麦布 | 口服常释剂型 | 限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受的患者 |
| 牛碱性成纤维细胞生长因子(重组牛碱性成纤维细胞生长因子) | 外用冻干制剂 | 限Ⅱ度烧伤 |
| 牛碱性成纤维细胞生长因子(重组牛碱性成纤维细胞生长因子) | 凝胶剂 | 限Ⅱ度烧伤 |
| 重组人碱性成纤维细胞生长因子 | 外用冻干制剂 | 限Ⅱ度烧伤 |
| 重组人碱性成纤维细胞生长因子 | 凝胶剂 | 限Ⅱ度烧伤 |
| 吡美莫司 | 软膏剂 | 限轻中度特应性皮炎患者的二线用药 |
| 氢醌 | 软膏剂 | 限工伤保险 |
| 他克莫司 | 软膏剂 | 限中重度特应性皮炎患者的二线用药 |
| 地诺前列酮 | 栓剂 | 限生育保险 |
| 卡前列素氨丁三醇 | 注射剂 | 限生育保险 |
| 阿托西班 | 注射剂 | 限妊娠24周到33周，且有明确早产指征者的二线用药 |
| 炔雌醇环丙孕酮 | 口服常释剂型 | 限多囊卵巢综合症 |
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米非司酮 米非司酮Ⅱ |
口服常释剂型 | 限生育保险 |
| 非那吡啶 | 口服常释剂型 | 限膀胱镜检查使用 |
| 左卡尼汀 | 注射剂 | 限长期血透患者在血透期间使用 |
| 左卡尼汀 | 口服液体剂 | 限原发性肉碱缺乏症患者或因罕见病导致的继发性肉碱缺乏症患者（以国家相关部门公布的罕见病目录为准） |
| 人生长激素（重组人生长激素） | 注射剂 | 限儿童原发性生长激素缺乏症 |
| 聚乙二醇重组人生长激素 | 注射剂 | 限儿童原发性生长激素缺乏症 |
| 奥曲肽 | 注射剂 | 胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期，支付不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出血，支付不超过5天。 |
| 生长抑素 | 注射剂 | 限胰腺手术，支付不超过5天；严重急性食道静脉曲张出血，支付不超过5天。 |
| 帕立骨化醇 | 注射剂 | 限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 |
| 西那卡塞 | 口服常释剂型 | 限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 |
| 特立帕肽 | 注射剂 | 限重度骨质疏松（骨折一次及以上）的患者。 |
| 多西环素 | 注射剂 | 限无法使用多西环素口服制剂的患者 |
| 替加环素 | 注射剂 | 限复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感染、社区获得性肺炎的重症患者，以及多重耐药的鲍曼不动杆菌或碳青霉烯类耐药的肠杆菌感染患者（不包括中枢神经系统、尿路感染） |
| 阿莫西林 | 口服液体剂 | 限儿童及吞咽困难患者 |
| 阿莫西林 | 颗粒剂 | 限儿童及吞咽困难患者 |
| 阿莫西林 | 注射剂 | ★（587）,限儿童及吞咽困难患者 |
| 哌拉西林舒巴坦 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 |
| 哌拉西林他唑巴坦 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 |
| 头孢硫脒 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据的患者 |
| 五水头孢唑林 | 注射剂 | 限有明确临床证据的革兰氏阳性菌感染 |
| 头孢替安 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 |
| 头孢美唑 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 |
| 头孢西丁 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 |
| 头孢米诺 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 |
| 拉氧头孢 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 |
| 头孢哌酮舒巴坦 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 |
| 头孢吡肟 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 |
| 头孢匹罗 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 |
| 氨曲南 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 |
| 厄他培南 | 注射剂 | 限多重耐药的重症感染 |
| 比阿培南 | 注射剂 | 限多重耐药的重症感染 |
| 美罗培南 | 注射剂 | 限多重耐药的重症感染 |
| 亚胺培南西司他丁 | 注射剂 | 限多重耐药的重症感染 |
| 法罗培南 | 口服常释剂型 | 限头孢菌素耐药或重症感染患者 |
| 法罗培南 | 颗粒剂 | 限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者 |
| 罗红霉素 | 颗粒剂 | 限儿童 |
| 克林霉素棕榈酸酯 | 口服液体剂 | 限儿童或经口鼻饲管途径给药 |
| 吉米沙星 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 莫西沙星 | 注射剂 | 限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染 |
| 莫西沙星氯化钠 | 注射剂 | 限下呼吸道感染、社区获得性肺炎；有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、复杂性腹腔感染 |
| 去甲万古霉素 | 注射剂 | 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症 |
| 替考拉宁 | 注射剂 | 限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗 |
| 万古霉素 | 注射剂 | 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症 |
| 多粘菌素B（多粘菌素） | 注射剂 | 限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗 |
| 夫西地酸 | 注射剂 | 限甲氧西林耐药阳性球菌感染 |
| 左奥硝唑氯化钠 | 注射剂 | 限二线用药 |
| 达托霉素 | 注射剂 | 限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症（含右心心内膜炎） |
| 利奈唑胺 | 口服常释剂型 | 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古霉素的肠球菌感染 |
| 利奈唑胺葡萄糖 | 注射剂 | 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古霉素的肠球菌感染 |
| 乌洛托品 | 片剂 | 限巨细胞病毒感染 |
| 两性霉素B | 脂质体注射剂 | 限因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量两性霉素B的患者 |
| 伏立康唑 | 口服常释剂型 | 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 |
| 伏立康唑 | 口服液体剂 | 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 |
| 伏立康唑 | 注射剂 | 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 |
| 伊曲康唑 | 口服液体剂 | 限有HIV诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真菌感染 |
| 伊曲康唑 | 注射剂 | 限重症侵袭性真菌感染 |
| 卡泊芬净 | 注射剂 | 限三唑类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗 |
| 米卡芬净 | 注射剂 | 限三唑类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗 |
| 恩夫韦肽 | 注射剂 | 限艾滋病病毒感染 |
| 恩曲他滨 | 口服常释剂型 | 限艾滋病病毒感染 |
| 恩曲他滨替诺福韦 | 口服常释剂型 | 限艾滋病病毒感染 |
| 拉米夫定 | 口服常释剂型 | 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断 |
| 齐多夫定 | 口服液体剂 | 限艾滋病病毒感染 |
| 齐多夫定 | 注射剂 | 限艾滋病病毒感染 |
| 替比夫定 | 口服常释剂型 | 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断 |
| 利匹韦林 | 口服常释剂型 | 限艾滋病病毒感染 |
| 奥司他韦 | 口服常释剂型 | 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 |
| 奥司他韦 | 颗粒剂 | 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 |
| 帕拉米韦氯化钠 | 注射剂 | 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 |
| 齐多拉米双夫定 | 口服常释剂型 | 限艾滋病病毒感染 |
| 洛匹那韦利托那韦 | 口服常释剂型 | 限艾滋病病毒感染 |
| 阿比多尔 | 口服常释剂型 | 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 |
| A型肉毒毒素 | 注射剂 | 限工伤保险 |
| 静注人免疫球蛋白（pH4） | 注射剂 | 限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征 |
| 人免疫球蛋白 | 注射剂 | 限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗 |
| 人用狂犬病疫苗（Vero细胞） | 注射剂 | 限工伤保险 |
| 人用狂犬病疫苗（地鼠肾细胞） | 注射剂 | 限工伤保险 |
| 人用狂犬病疫苗（鸡胚细胞） | 注射剂 | 限工伤保险 |
| 人用狂犬病疫苗（人二倍体细胞） | 注射剂 | 限工伤保险 |
| 替莫唑胺 | 口服常释剂型 | 限多形性胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤 |
| 培美曲塞 | 注射剂 | 限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤 |
| 氟达拉滨 | 口服常释剂型 | 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 |
| 氟达拉滨 | 注射剂 | 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 |
| 地西他滨 | 注射剂 | 限IPSS评分系统中中危-2和高危的初治、复治骨髓增生异常综合征患者 |
| 阿扎胞苷 | 注射剂 | 限成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS）；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML）；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。 |
| 紫杉醇(白蛋白结合型) | 注射剂 | 限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌患者 |
| 斑蝥酸钠维生素B6 | 注射剂 | 限晚期原发性肝癌、晚期肺癌 |
| 榄香烯 | 口服液体剂 | 限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗 |
| 榄香烯 | 注射剂 | 限癌性胸腹水患者 |
| 斑蝥酸钠 | 口服常释剂型、注射剂 | 需严格按照药品说明书适应症使用。 |
| 伊达比星 | 注射剂 | 限二线用药 |
| 利妥昔单抗 | 注射剂 | 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；支付不超过8个疗程。 |
| 埃克替尼 | 口服常释剂型 | 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 |
| 吉非替尼 | 口服常释剂型 | 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 |
| 伊马替尼 | 口服常释剂型 | 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者；有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者；难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者；胃肠间质瘤患者。 |
| 达沙替尼 | 口服常释剂型 | 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者 |
| 阿法替尼 | 口服常释剂型 | 限1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗；2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。 |
| 舒尼替尼 | 口服常释剂型 | 限1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。 |
| 硼替佐米 | 注射剂 | 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。 |
| 甘氨双唑钠 | 注射剂 | 限头颈部恶性肿瘤 |
| 小牛脾提取物 | 注射剂 | 限肿瘤放化疗后有明显临床证据的免疫低下患者 |
| 阿比特龙 | 口服常释剂型 | 限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。 |
| 氟维司群 | 注射剂 | 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。 |
| 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子 | 注射剂 | 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者 |
| 人粒细胞刺激因子(重组人粒细胞刺激因子) | 注射剂 | 限放化疗后的骨髓抑制 |
| 人粒细胞刺激因子(重组人粒细胞刺激因子)（CHO细胞） | 注射剂 | 限放化疗后的骨髓抑制 |
| 人粒细胞巨噬细胞刺激因子(重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子) | 注射剂 | 限放化疗后的骨髓抑制 |
| 聚乙二醇干扰素α-2a | 注射剂 | 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 |
| 聚乙二醇干扰素α-2b | 注射剂 | 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 |
| 人干扰素α1b(重组人干扰素α-1b) | 注射剂 | 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 |
| 人干扰素α2a(重组人干扰素α-2a) | 注射剂 | 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 |
| 人干扰素α2a(重组人干扰素α-2a)（酵母） | 注射剂 | 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 |
| 人干扰素α2b(重组人干扰素α-2b) | 注射剂 | 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 |
| 人干扰素α2b(重组人干扰素α-2b)（假单胞菌） | 注射剂 | 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 |
| 人干扰素α2b(重组人干扰素α-2b)（酵母） | 注射剂 | 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 |
| 人白介素-11(重组人白介素-11) | 注射剂 | 限放化疗引起的严重血小板减少患者 |
| 人白介素-11(重组人白介素-11)（Ⅰ） | 注射剂 | 限放化疗引起的严重血小板减少患者 |
| 人白介素-11(重组人白介素-11)（酵母） | 注射剂 | 限放化疗引起的严重血小板减少患者 |
| 人白介素-2(重组人白介素-2) | 注射剂 | 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 |
| 人白介素-2(重组人白介素-2)（Ⅰ） | 注射剂 | 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 |
| 人白介素-2(重组人白介素-2)（125Ala） | 注射剂 | 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 |
| 人白介素-2(重组人白介素-2)（125Ser） | 注射剂 | 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 |
| 胸腺法新 | 注射剂 | 限工伤保险 |
| 薄芝糖肽 | 注射剂 | 限肿瘤放化疗后有明显临床证据的免疫低下患者 |
| 脾多肽 | 注射剂 | 限肿瘤放化疗后有明显临床证据的免疫低下患者 |
| 胸腺肽 | 注射剂 | 限肿瘤和免疫功能低下疾病 |
| 吗替麦考酚酯 | 口服常释剂型 | 限器官移植后的抗排异反应和Ⅲ-Ⅴ型狼疮性肾炎的患者 |
| 吗替麦考酚酯 | 口服液体剂 | 限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应 |
| 麦考酚钠 | 口服常释剂型 | 限器官移植后的抗排异反应 |
| 西罗莫司 | 口服常释剂型 | 限器官移植后的抗排异反应 |
| 西罗莫司 | 口服液体剂 | 限器官移植后的抗排异反应 |
| 抗人T细胞兔免疫球蛋白 | 注射剂 | 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血 |
| 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 | 注射剂 | 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血 |
| 抗人T细胞猪免疫球蛋白 | 注射剂 | 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血；原发性血小板减少性紫癜。 |
| 巴利昔单抗 | 注射剂 | 限器官移植的诱导治疗 |
| 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白 | 注射剂 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重度斑块状银屑病。 |
| 戈利木单抗 | 注射剂 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。 |
| 托珠单抗 | 注射剂 | 限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者。 |
| 吡非尼酮 | 口服常释剂型 | 限特发性肺纤维化 |
| 咪唑立宾 | 口服常释剂型 | 限器官移植后的排异反应 |
| 来那度胺 | 口服常释剂型 | 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。 |
| 酮咯酸氨丁三醇 | 注射剂 | 限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗 |
| 氟比洛芬酯 | 注射剂 | 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛 |
| 右旋布洛芬 | 口服液体剂 | 限儿童 |
| 艾瑞昔布 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 帕瑞昔布 | 注射剂 | 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛 |
| 艾拉莫德 | 口服常释剂型 | 限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗 |
| 氨基葡萄糖 | 口服常释剂型 | 限工伤保险 |
| 汉防己甲素 | 口服常释剂型 | 限单纯硅肺和煤硅肺 |
| 汉防己甲素 | 注射剂 | 限单纯硅肺和煤硅肺 |
| 非布司他 | 口服常释剂型 | 限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者 |
| 阿仑膦酸 | 口服常释剂型 | 限中重度骨质疏松 |
| 利塞膦酸 | 口服常释剂型 | 限中重度骨质疏松 |
| 氯膦酸二钠 | 口服常释剂型 | 限癌症骨转移 |
| 氯膦酸二钠 | 注射剂 | 限癌症骨转移 |
| 帕米膦酸二钠 | 注射剂 | 限癌症骨转移 |
| 帕米膦酸二钠葡萄糖 | 注射剂 | 限癌症骨转移 |
| 羟乙膦酸 | 口服常释剂型 | 限中重度骨质疏松 |
| 伊班膦酸 | 注射剂 | 限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 |
| 因卡膦酸二钠（英卡膦酸二钠） | 注射剂 | 限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 |
| 唑来膦酸 | 注射剂 | 限重度骨质疏松或癌症骨转移 |
| 丙泊酚中/长链脂肪乳 | 注射剂 | 限丙泊酚注射剂不能耐受的患者 |
| 左布比卡因 | 注射剂 | 限布比卡因注射剂不能耐受的患者 |
| 纳美芬 | 注射剂 | 限急救抢救 |
| 芬太尼 | 贴剂 | 限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛 |
| 纳布啡 | 注射剂 | 限复合麻醉 |
| 丁丙诺啡 | 透皮贴剂 | 限非阿片类止痛剂不能控制的慢性中重度疼痛的患者 |
| 利扎曲普坦 | 口服常释剂型 | 限偏头痛急性发作患者的二线用药 |
| 舒马普坦 | 口服常释剂型 | 限偏头痛急性发作患者的二线用药 |
| 佐米曲普坦 | 口服常释剂型 | 限偏头痛急性发作患者的二线用药 |
| 左乙拉西坦 | 口服液体剂 | 限儿童 |
| 屈昔多巴 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 罗匹尼罗 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 罗匹尼罗 | 缓释控释剂型 | 限二线用药 |
| 普拉克索 | 缓释控释剂型 | 限二线用药 |
| 雷沙吉兰 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 恩他卡朋 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
|
恩他卡朋双多巴 恩他卡朋双多巴Ⅱ 恩他卡朋双多巴Ⅲ 恩他卡朋双多巴Ⅳ |
口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 齐拉西酮 | 注射剂 | 限精神分裂症患者的急性激越症状 |
| 奥氮平 | 口腔崩解片 | 限吞咽困难的患者 |
| 利培酮 | 微球注射剂 | 限不配合口服给药患者 |
| 帕利哌酮 | 注射剂 | 限不配合口服给药患者 |
| 哌甲酯 | 缓释控释剂型 | 限由专科医生采用DSM-IV诊断标准作出明确诊断的儿童患者 |
| 多奈哌齐 | 口服常释剂型 | 限明确诊断的阿尔茨海默病 |
| 多奈哌齐 | 口腔崩解片 | 限明确诊断的阿尔茨海默病 |
| 加兰他敏 | 口服常释剂型 | 限明确诊断的阿尔茨海默病 |
| 卡巴拉汀 | 口服常释剂型 | 限明确诊断的阿尔茨海默病 |
| 美金刚 | 口服常释剂型 | 限明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆 |
| 美金刚 | 口服溶液剂 | 限吞咽困难且明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆 |
| 利斯的明 | 贴剂 | 限明确诊断的阿尔茨海默病 |
| 胞磷胆碱（胞二磷胆碱） | 注射剂 | 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超过14天 |
| 吡拉西坦 | 注射剂 | 限脑外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过14天 |
| 天麻素 | 注射剂 | 限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14天 |
| 奥洛他定 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 茚达特罗 | 粉雾剂 | 限二线用药 |
| 多索茶碱 | 注射剂 | 限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者 |
| 孟鲁司特 | 咀嚼片 | 限儿童 |
| 孟鲁司特 | 颗粒剂 | 限儿童 |
| 氨溴索 | 注射剂 | 限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者 |
| 福多司坦 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 溴己新 | 注射剂 | 限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者 |
| 乙酰半胱氨酸 | 泡腾片 | 限有大量浓稠痰液的慢性阻塞性肺病（COPD）患者 |
| 贝他斯汀 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 地氯雷他定 | 口服液体剂 | 限儿童 |
| 西替利嗪 | 口服液体剂 | 限儿童 |
| 依美斯汀 | 缓释控释剂型 | 限二线用药 |
| 左西替利嗪 | 口服常释剂型 | 限二线用药 |
| 左西替利嗪 | 口服液体剂 | 限儿童 |
| 牛肺表面活性剂 | 注射剂 | 限新生儿 |
| 猪肺磷脂 | 注射剂 | 限新生儿 |
| 加替沙星 | 眼用凝胶剂 | 限二线用药 |
| 莫西沙星 | 滴眼剂 | 限二线用药 |
| 溴芬酸钠 | 滴眼剂 | 限眼部手术后炎症 |
| 贝美前列素 | 滴眼剂 | 限二线用药 |
| 拉坦前列素 | 滴眼剂 | 限二线用药 |
| 曲伏前列素 | 滴眼剂 | 限二线用药 |
| 他克莫司 | 滴眼剂 | 限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者 |
| 维生素A棕榈酸酯 | 眼用凝胶剂 | 限有Sjogren's综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎的患者 |
| 人表皮生长因子[重组人表皮生长因子（酵母）] | 滴眼剂 | 限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者 |
| 肠内营养剂(SP) | 口服混悬剂 | 限重症患者 |
| 肠内营养剂(TP) | 口服粉剂 | 限重症患者 |
| 肠内营养剂(TP) | 口服混悬剂 | 限重症患者 |
| 肠内营养剂(TP) | 口服乳剂 | 限重症患者 |
| 肠内营养剂(TPF) | 口服混悬剂 | 限重症患者 |
| 肠内营养剂(TPF) | 乳剂 | 限重症患者 |
| 肠内营养剂(TPF-D) | 口服混悬剂 | 限糖尿病患者 |
| 肠内营养剂(TPF-D) | 乳剂 | 限糖尿病患者 |
| 肠内营养剂(TPF-DM) | 口服混悬剂 | 限糖尿病患者 |
| 肠内营养剂(TPF-FOS) | 口服混悬剂 | 限重症患者 |
| 肠内营养剂(TPF-T) | 乳剂 | 限肿瘤患者 |
| 肠内营养剂(TP-HE) | 乳剂 | 限重症患者 |
| 肠内营养剂(TP-MCT) | 口服混悬剂 | 限重症患者 |
| 肠内营养剂(TPSPA) | 口服混悬剂 | 限重症患者 |
| 肠内营养剂Ⅱ(TP) | 口服混悬剂 | 限呼吸系统疾病患者 |
| 肠内营养粉(AA) | 口服粉剂 | 限重症患者 |
| 短肽型肠内营养剂 | 口服粉剂 | 限重症患者 |
| 整蛋白型肠内营养剂 | 口服粉剂 | 限重症患者 |
| 肠内营养粉(AA-PA) | 口服粉剂 | 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的1岁以下住院患儿。 |
|
多种微量元素 多种微量元素Ⅰ 多种微量元素Ⅱ |
注射剂 | 限配合肠外营养用 |
| 辅酶A | 注射剂 | 限急救、抢救 |
| 辅酶Q10 | 注射剂 | 限急救、抢救 |
| 三磷酸腺苷 | 注射剂 | 限急救、抢救 |
| 右丙亚胺（右雷佐生） | 注射剂 | 限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据 |
| 胎盘多肽 | 注射剂 | 限有明确临床证据的细胞免疫功能低下患者、白细胞减少症患者。 |
| 三磷酸腺苷二钠氯化镁 | 注射剂 | 限急救 |
| 复方肾病用氨基酸 | 注射剂 | 限重症肝病辅助治疗 |
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- 发布日期：2022-03-09 14:33:31 文章来源：医保科 作 者： 编 辑：院办 审 核：院办 浏览量：7457
