黔南州门诊医保政策

黔南州门诊医保政策

一、黔南州城镇职工基本医疗保险

   （一）普通门诊

城镇城镇职工基本医疗保险普通门诊医疗费由个人账户支付。

（二）慢特病门诊

一个自然年度内，参保人员特殊疾病门诊治疗所发生的医疗费，扣除个人自费部分、先行自付部分以后，超过起付标准以上部分，由统筹基金按规定比例支付。

⒈起付标准：门诊特殊疾病治疗起付标准为200元，一个自然年度内，参保人员只承担一次门诊特殊疾病起付标准。

⒉支付比例：

⑴分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障5个病种，统筹基金支付比例为：一级及无等级定点医疗机构为90%，二级定点医疗机构为85%，三级定点医疗机构为80%。其他特殊疾病病种统筹基金支付比例为90%。

⑵未经批准自行转院的，所发生的合规医疗费用按统筹基金结算标准的80%支付。

⒊支付限额：

⑴分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障5个病种门诊治疗统筹基金年度最高支付限额为8000元。

⑵其余病种门诊治疗统筹基金年度最高支付限额与住院费用合并计算。

二、城乡居民基本医疗保险

（一）普通门诊

⒈普通门诊报销不设起付标准，年度最高支付限额和住院合并计算为25万元。支付比例如下：

⒉城乡居民医保参保人员中，确诊为高血压（包括Ⅰ级高血压中的高危和很高危、Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压）且未发生靶器官损害、或诊断为糖尿病（Ⅰ型、Ⅱ型）且未发生靶器官损害，需要长期采取门诊药物治疗的，纳入两病门诊用药保障。

两病门诊用药专项待遇按照以下标准执行：1、支付比例：一级及以下医疗机构为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%:；2、起付线和支付限额；不设起付线，参保年度内高血压支付限额为800元，糖尿病支付限额为1200元，同时合并高血压和糖尿病的支付限额为2000元。

（二）慢特病门诊

 ⒈慢性病门诊

慢性病门诊起付线不参与住院起付线累计，年度起付标准为150元，患多种慢性病的只支付一次。医保基金报销比例按同级别住院待遇标准执行，报销比例另有规定的病种按照相关规定执行。参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额不得超过10000元。

⒉殊疾病门诊

特殊疾病门诊不设起付线，医保基金支付比例和最高支付限额按不同病种分别确定标准。